EVIDENCIA · IMAGEN · TOMA DE DECISIONES

Foramen Oval Permeable
& ACV

Una guía interactiva para diferenciar el FOP incidental del potencialmente causal y entender qué pacientes se benefician del cierre percutáneo.

≈25%Prevalencia de FOP en la población adultaHallazgo común, no siempre causal

3.740Pacientes en los seis ensayos aleatorizados de SCOPEDatos individuales combinados

0,41HR global de recurrencia de ACV tras el cierreIC 95%: 0,28–0,60 · 2021

18–60Años: población con evidencia aleatorizada más sólidaSelección según causalidad

EL CONCEPTO QUE CAMBIÓ LA PRÁCTICA

Presencia ≠ causalidad

El diagnóstico anatómico es el primer paso. La verdadera pregunta clínica es si el FOP contribuyó al evento isquémico.

01

Confirmar el tipo de evento

ACV isquémico documentado, patrón no lacunar y evaluación de causas alternativas.

02

Estimar causalidad con RoPE + PASCAL

Factores clínicos, infarto cortical, shunt grande y aneurisma septal.

03

Individualizar beneficio y riesgo

Prevención de nuevos ACV frente a FA, complicaciones, edad y preferencias.

HALLAZGO CENTRAL · SAVER ET AL. 2026

La anatomía modifica el beneficio

PASCAL identifica a los pacientes con beneficio probable del cierre y a aquellos sin beneficio demostrado, con mayor riesgo de fibrilación auricular.

RoPE ≥7 Shunt grande ASA

Un FOP de alto riesgo anatómico incluye shunt grande y/o aneurisma del septum interauricular. PASCAL no incorpora de manera formal el túnel largo ni la válvula de Eustaquio.

Regla de interpretación: un RoPE alto señala mayor probabilidad de asociación causal, pero por sí solo no identifica una indicación de cierre. PASCAL solo orienta decisiones tras un estudio etiológico adecuado.

¿Qué significa que un FOP sea «causal»?

En un metaanálisis bayesiano de 2009, entre pacientes con ACV criptogénico y FOP identificado se estimó que el FOP era incidental en el 20% de los menores de 55 años y en el 48% de los de 55 años o más. Complementariamente, la fracción estimada no incidental fue 80% y 52%, respectivamente.

Estas cifras son estimaciones poblacionales, no indican que el 80% de todos los ACV criptogénicos en jóvenes sean causados por FOP ni demuestran causalidad para un paciente individual. Revisar estudio original ↗

HERRAMIENTA INTERACTIVA

Calculadora RoPE–PASCAL

Combiná el perfil clínico con los hallazgos del septum interauricular. La interpretación terapéutica se actualiza según el evento índice y el estudio etiológico.

1 Contexto clínico

Edad (años)

Evento índice

Confirmación de FOP

Otras causas de ACV

Búsqueda de fibrilación auricular El tipo y duración de monitorización deben individualizarse; un registro breve negativo no descarta FA paroxística.

2 Variables del puntaje RoPE

Hipertensión arterialPresente: no suma punto Diabetes mellitusPresente: no suma punto Tabaquismo actualPresente: no suma punto ACV o AIT previoPresente: no suma punto Infarto cortical en neuroimagenPresente: +1 punto RoPE. No equivale a cualquier ACV isquémico.

Cada factor vascular ausente suma +1; la edad suma de 0 a 5; el infarto cortical suma +1. Total: 0–10 puntos.

3 Ecocardiografía / anatomía de alto riesgo

Magnitud del shunt derecha → izquierda Los umbrales de microburbujas dependen del método y del protocolo; documentar el número y condiciones.

Aneurisma del septum interauricular (ASA)Caracterizado por ETE u otra técnica válida según definición del laboratorio.

Cómo se obtiene PASCAL

Modelo simplificado desarrollado a partir de los ensayos de cierre de FOP en pacientes con ACV criptogénico.

RoPE ≥7	Shunt grande y/o ASA	PASCAL	Interpretación
Sí	Sí	Probable	Mayor plausibilidad causal
Sí	No	Posible	Una dimensión favorable
No	Sí	Posible	Una dimensión favorable
No	No	Improbable	No se demostró beneficio en el subgrupo SCOPE

Precaución: si el tamaño del shunt no fue determinado y no hay ASA, no es correcto clasificar al paciente como «sin anatomía de riesgo». La app mostrará PASCAL pendiente cuando el dato pueda cambiar la categoría.

METAANÁLISIS & ENSAYOS

Evidencia científica

Resultados de datos individuales de seis ensayos. SCOPE (2021) estudió heterogeneidad del efecto; Saver et al. (2026) actualizó el balance absoluto de ACV y FA tardía.

6Ensayos clínicos aleatorizadosSCOPE

57Meses de seguimiento mediano en análisis 2021Rango intercuartílico: 24–64

1,09%ACV recurrente anual con tratamiento médicoEstimación agrupada de 2021

0,47%ACV recurrente anual con cierreEstimación agrupada de 2021

Beneficio y FA por PASCAL

Diferencias absolutas entre estrategias

ACV evitados FA tardía adicional

RESULTADO GLOBAL · 2021

El cierre reduce la recurrencia, pero no de modo uniforme

HR 0,41

IC 95%: 0,28–0,60 · reducción relativa aproximada del 59%.

Hazard ratio de ACV recurrente por PASCAL

Grupo	HR (IC 95%)	ARR a 2 años
Probable	0,10 (0,03–0,35)	+2,1 pp
Posible	0,38 (0,22–0,65)	+2,1 pp
Improbable	1,14 (0,53–2,46)	−0,7 pp*

*Diferencia no significativa. ARR = riesgo con tratamiento médico menos riesgo con cierre. pp = puntos porcentuales.

Leer Kent et al., JAMA 2021 ↗

Qué aportó Saver et al., JAMA Neurology 2026

Metaanálisis secundario de los mismos 3.740 participantes: no representa un ensayo nuevo ni evidencia independiente de los seis estudios originales.

Categoría	Diferencia de ACV a 5 años (cierre vs médico)	Incremento de FA tardía a 5 años	Lectura clínica
Probable	−2,5 pp (IC −4,2 a −1,3)	+1,3 pp (IC 0,0 a 2,5)	Beneficio en ACV
Posible	−3,4 pp (IC −5,4 a −1,3)	+1,1 pp (IC −0,5 a 2,6)	Beneficio en ACV
Improbable	+0,4 pp (IC −4,0 a 4,8)	+4,6 pp (IC 0,3 a 8,9)	Sin beneficio demostrado

La FA tardía se define como la detectada después de los primeros 45 días. No se deben restar porcentajes de ACV y FA como si fueran eventos equivalentes; tienen distinta gravedad, duración y consecuencias.

Consultar estudio de 2026 ↗

Los ensayos fundacionales

CLOSE · 2017

En pacientes seleccionados con ASA o shunt grande, el cierre redujo recurrencias frente a antiagregación; 0/238 vs 14/235 ACV durante seguimiento promedio de 5,3 años. La FA fue más frecuente en el grupo de cierre.

Fuente ↗

REDUCE · 2017

En pacientes con ACV criptogénico, el ACV recurrente clínico ocurrió en 1,4% con cierre vs 5,4% con antiagregación, con seguimiento mediano de 3,2 años.

Fuente ↗

IMAGEN CARDIOVASCULAR

Ecocardiografía y diagnóstico del FOP

Detección del shunt, caracterización anatómica y planificación percutánea. Propuesta de adquisición e informe para un laboratorio de ecocardiografía.

01

ETT con contraste salino

Realizar inyección de solución salina agitada, documentar opacificación de AD, reposo y maniobra de Valsalva adecuada.

02

ETE / ETE 3D

Localizar comunicación, evaluar septum primum, ASA, morfología de túnel, bordes y estructuras adyacentes; útil para planificar cierre.

03

Doppler transcraneal contrastado

Alta sensibilidad para detectar shunt derecha–izquierda; no localiza por sí solo la comunicación intracardíaca.

Parámetros que debería contener el informe

Variable	Cómo documentarla
Shunt D→I	Presente/ausente, reposo/Valsalva, grado y cantidad de burbujas
Temporalidad	Ciclos hasta aparición en AI desde opacificación de AD; paso precoz favorece origen cardíaco
ASA	Excursión y amplitud septal, explicitando definición utilizada
Túnel del FOP	Longitud, separación de hojas, orientación y morfología
Válvula de Eustaquio	Presencia y prominencia
Red de Chiari	Presencia y relación con el septum
Anatomía pre-cierre	Septum, bordes, defectos asociados y factibilidad del dispositivo

Notas técnicas de interpretación

◉

Burbujeo precoz

El paso de microburbujas hacia AI dentro de aproximadamente tres ciclos es compatible con shunt intracardíaco, pero el criterio no es absoluto.

↗

Shunt «grande»

No existe un punto de corte universal entre todos los métodos. En CLOSE, se definió como >30 microburbujas en AI dentro de tres ciclos. Otros protocolos utilizan otros umbrales.

≈

Aneurisma septal

En CLOSE se consideró una excursión del septum primum >10 mm en ETE. Registrar criterio y amplitud reales.

!

Falsos negativos

La sedación del ETE puede dificultar Valsalva. Valorar calidad de maniobra, llegada del contraste, sitio de inyección y repetir cuando sea pertinente.

Checklist técnico previo al informe

Marcar los pasos completados. Este checklist no se almacena de manera permanente.

0 de 8 completados

Confirmé adecuada opacificación de AD Adquirí reposo y Valsalva/liberación Documenté momento del paso a AI Cuantifiqué grado/tamaño del shunt Evalué ASA y septum primum Caractericé túnel del FOP Identifiqué estructuras asociadas Dejé constancia de limitaciones técnicas

Para PASCAL, las dos variables ecocardiográficas centrales son ASA y shunt grande. La descripción completa de túnel, red de Chiari y válvula de Eustaquio es clínicamente útil, pero esos elementos no son sumandos formales del algoritmo.

INTEGRACIÓN MULTIDISCIPLINARIA

Algoritmo de decisión terapéutica

Esquema orientativo basado en ESO 2024, SCAI 2022 y SCOPE. No reemplaza la valoración conjunta de Neurología, Cardiología e Intervencionismo.

Ruta propuesta antes de considerar el cierre

1

¿Hubo ACV isquémico documentado?

Si es incidental o solo AIT, no extrapolar sin más la evidencia aleatorizada de cierre en ACV.

2

¿El estudio etiológico excluye otras causas?

Neuroimagen, vasos cervicocerebrales, evaluación cardíaca y búsqueda de FA, según perfil.

3

¿FOP confirmado y anatomía caracterizada?

ETT/ETE con contraste, cuantificación del shunt y presencia de ASA.

4

Aplicar RoPE y PASCAL

Probable / posible: considerar cierre en candidatos adecuados, sobre todo entre 18 y 60 años.

5

Decisión compartida

Exponer beneficios absolutos, FA, riesgos procedimentales, tratamiento antitrombótico y preferencias.

Conducta por escenario clínico

Escenario	Orientación
Incidental, sin ACV	No cierre rutinario
18–60 años, ACV criptogénico, PASCAL probable	Favorecer consideración de cierre
18–60 años, ACV criptogénico, PASCAL posible	Considerar cierre tras evaluación completa
PASCAL improbable	Sin beneficio probado en el subgrupo; individualizar sin indicar cierre automático
AIT aislado	No cierre rutinario (SCAI); evidencia insuficiente
≥61 años	Evidencia muy limitada; decisión individual y búsqueda rigurosa de causas alternativas
FA documentada	No cierre rutinario atribuyendo el evento al FOP; manejar FA y riesgo embólico

Diferencia entre guías: ESO considera insuficientes los datos para recomendar categóricamente en mayores de 60. SCAI plantea una recomendación condicional a favor en seleccionados, con certeza muy baja.

Después del cierre: qué recordar

Antitrombóticos

La ESO sugiere doble antiagregación durante 1–6 meses, seguida de antiagregación simple a largo plazo (al menos cinco años según consenso), de acuerdo con protocolos de ensayos y riesgo individual. La prescripción exacta debe definirla el equipo tratante.

Seguimiento

Evaluar eventos arrítmicos, posible FA, estado del dispositivo y shunt residual según protocolos de seguimiento. La vigilancia de FA es especialmente relevante durante el período periprocedimiento y posteriormente.

Importante: no utilizar el cierre del FOP como alternativa a buscar o tratar una causa competidora de ACV, particularmente FA, enfermedad aterosclerótica, patología arterial o mecanismos lacunares.

FUENTES PRIMARIAS Y GUÍAS

Bibliografía verificada

Enlaces directos a publicaciones originales y documentos de sociedades científicas. Los resultados de SCOPE 2021 y del análisis 2026 se basan en las mismas cohortes.

01

Saver JL, et al. — JAMA Neurology (2026)

Patent Foramen Ovale Closure in Stroke and the PASCAL Classification System. 83:242–249. DOI: 10.1001/jamaneurol.2025.5446.

Artículo original ↗

02

Kent DM, et al. — JAMA (2021)

Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data... 326:2277–2286. DOI: 10.1001/jama.2021.20956.

Metaanálisis SCOPE ↗

03

European Stroke Organisation — ESO (2024)

Guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale after stroke. European Stroke Journal. 9:800–834.

Guía completa (acceso libre) ↗

04

SCAI — Guía de manejo del FOP (2022)

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Recomendaciones por evento, edad, FA y situaciones especiales.

Guía completa (acceso libre) ↗

05

Kent DM, Wang AY. — JAMA (2025)

Patent Foramen Ovale and Stroke: A Review. 334:1463–1473. DOI: 10.1001/jama.2025.10946.

Revisión clínica ↗

06

Mas JL, et al. — CLOSE (2017)

Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. NEJM 377:1011–1021.

Ensayo clínico ↗

07

Søndergaard L, et al. — REDUCE (2017)

Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. NEJM 377:1033–1042.

Ensayo clínico ↗

08

Saver JL, et al. — RESPECT seguimiento (2017)

Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. NEJM 377:1022–1032.

Ensayo clínico ↗

09

Kent DM, et al. — PFO incidental o patogénico (2009)

Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke: Incidental or Pathogenic? Estimaciones bayesianas por edad y ASA.

Revisión y metaanálisis ↗

Notas de metodología

RoPE: predice plausibilidad de asociación de FOP con ACV criptogénico y no calcula por sí mismo la reducción individual absoluta del riesgo.
PASCAL: estratificación causal simplificada con RoPE ≥7 y ASA o shunt grande; emplearla en la población para la que fue estudiada.
FA tardía: episodios detectados más allá de 45 días; no representan todas las arritmias tempranas posteriores al cierre.
Resultados 2026: análisis secundario de datos previamente aleatorizados; útil para cuantificar efectos, no independiente del conjunto de ensayos de 2021.
Cifras: son estimaciones poblacionales, no predicciones personalizadas ni indicaciones automáticas.

Foramen Oval Permeable& ACV

Presencia ≠ causalidad

La anatomía modifica el beneficio

¿Qué significa que un FOP sea «causal»?

Calculadora RoPE–PASCAL

Cómo se obtiene PASCAL

Evidencia científica

Beneficio y FA por PASCAL

El cierre reduce la recurrencia, pero no de modo uniforme

Hazard ratio de ACV recurrente por PASCAL

Qué aportó Saver et al., JAMA Neurology 2026

Los ensayos fundacionales

Ecocardiografía y diagnóstico del FOP

Parámetros que debería contener el informe

Notas técnicas de interpretación

Checklist técnico previo al informe

Algoritmo de decisión terapéutica

Ruta propuesta antes de considerar el cierre

Conducta por escenario clínico

Después del cierre: qué recordar

Antitrombóticos

Seguimiento

Bibliografía verificada

Saver JL, et al. — JAMA Neurology (2026)

Kent DM, et al. — JAMA (2021)

European Stroke Organisation — ESO (2024)

SCAI — Guía de manejo del FOP (2022)

Kent DM, Wang AY. — JAMA (2025)

Mas JL, et al. — CLOSE (2017)

Søndergaard L, et al. — REDUCE (2017)

Saver JL, et al. — RESPECT seguimiento (2017)

Kent DM, et al. — PFO incidental o patogénico (2009)

Notas de metodología

Foramen Oval Permeable
& ACV